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举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 国度卫计委发布《电子病历利用治理规范（试行）》2017/2/23 来历：国度卫计委 浏览数：

2月22日，国度卫生计生委发布了《关在印发电子病历利用治理规范（试行）的通知》。

依照《中共中心国务院关在深化医药卫生体系体例鼎新的定见》和国务院办公厅《关在印发医药卫生体系体例五项重点鼎新2009年工作放置的通知》要求，原卫生部在2010年发布了《电子病历根基规范（试行）》（以下简称《根基规范》）。《根基规范》的制定和落实对增强那时我国医疗机构电子病历治理，规范电子病历临床利用，增进医疗机构信息化扶植起到了积极感化。跟着电子病历利用的不竭推动，《根基规范》的部门划定已不顺应新情势下电子病历的治理要求。为此，国度卫计委会同国度中医药治理局组织专家对《根基规范》进行了修订，并收罗全国各�����hth.txt省（区、市）定见，进一步点窜完美，构成《电子病历利用治理规范（试行）》。

首要修订内容包罗：一是明白了电子病历系统和电子病历的概念，对电子病历信息系统手艺治理和电子病历质量治理提出具体要求；二是明白电子病历利用的术语、编码、模板和数据应合适相干行业尺度和规范的要求，以操纵增进电子病历信息有用同享；三是关在电子病历的有关要求与电子签名法相跟尾；四是明白封存电子病历复制件的具体手艺前提和要求。全文以下：

关在印发电子病历利用治理规范（试行）的通知

国卫办医发〔2017〕8号

各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药治理局，新疆出产扶植兵团卫生局：

为贯彻落实全国卫生与健康年夜会精力和深化医药卫生体系体例鼎新有关要求，规范电子病历临床利用与治理，增进电子病历有用同享，推动医疗机构信息化扶植，国度卫生计生委、国度中医药治理局组织制订了《电子病历利用治理规范（试行）》。现印发给你们（可从国度卫生计生委官方网站“医政医管”栏面前目今载），请遵循履行。

国度卫生计生委办公厅 国度中医药治理局办公室

2017年2月15日

电子病历利用治理规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）利用治理，知足临床工作需要，保障医疗质量和医疗平安，包管医患两边正当权益，按照《中华人平易近共和国执业医师法》、《中华人平易近共和国电子签名法》、《医疗机构治理条例》等法令律例，制订本规范。

第二条 实行电子病历的医疗机构，其电子病历的成立、记实、点窜、利用、保留和治理等合用本规范。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗勾当进程中,利用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影象等数字化信息,并能实现存储、治理、传输和重现的医疗记实,是病历的一种记实情势，包罗门（急）诊病历和住院病历。

第四条 电子病历系统是指医疗机构内部撑持电子病历信息的收集、存储、拜候和在线帮忙，并环绕提高医疗质量、保障医疗平安、提高医疗效力而供给信息处置和智能化办事功能的计较机信息系统。

第五条 国度卫生计生委和国度中医药治理局负责指点全国电子病历利用治理工作。处所各级卫生计生行政部分（含中医药治理部分）负责本行政区域内的电子病历利用监视治理工作。

第二章 电子病历的根基要求

第六条 医疗机构利用电子病历该当具有以下前提：

（一）具有专门的手艺撑持部分和人员，负责电子病历相干信息系统扶植、运行和保护等工作；具有专门的治理部分和人员，负责电子病历的营业监管等工作；

（二）成立、健全电子病历利用的相干轨制和规程；

（三）具有电子病历的平安治理系统和平安保障机制；

（四）具有对电子病历建立、点窜、归档等操作的追溯能力；

（五）其他有关法令、律例、规范性文件和省级卫生计生行政部分划定的前提。

第七条 《医疗机构病历治理划定（2013年版》、《病历书写根基规范》、《中医病历书写根基规范》合用在电子病历治理。

第八条 电子病历利用的术语、编码、模板和数据该当合适相干行业尺度和规范的要求，在保障信息平安的条件下，增进电子病历信息有用同享。

第九条 电子病历系统该当为操作人员供给专有的身份标识和辨认手段，并设置响应权限。操作人员对本人身份标识的利用负责。

第十条 有前提的医疗机构电子病历系统可使用电子签名进行身份认证，靠得住的电子签名与手写签名或盖印具有划一的法令效率。

第十一条 电子病历系统该当采取权势巨子靠得住时候源。

第三章 电子病历的书写与存储

第十二条 医疗机构利用电子病历系统进行病历书写，该当遵守客不雅、真实、正确、和时、完全、规范的原则。

门（急）诊病历书写内容包罗门（急）诊病历首页、病历记实、化验陈述、医学影象查抄资料等。

住院病历书写内容包罗住院病案首页、入院记实、病程记实、手术赞成书、麻醉赞成书、输血医治知情赞成书、非凡查抄（非凡医治）赞成书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助查抄陈述单、体温单、医学影象查抄陈述、病理陈述单等。

第十三条 医疗机构该当为患者电子病历付与独一患者身份标识，以确保患者根基信息和其医疗记实的真实性、一致性、持续性、完全性。

第十四条 电子病历系统该当对操作人员进行身份辨认，并保留历次操作印痕，标识表记标帜操作时候和操作人员信息，并包管历次操作印痕、标识表记标帜操作时候和操作人员信息可查询、可追溯。

第十五条 医务人员采取身份标识登录电子病历系统完成书写、核阅、点窜等操作并予以确认后，系统该当显示医务人员姓名和完成时候。

第十六条 电子病历系统该当设置医务人员书写、核阅、点窜的权限和时限。练习医务人员、试用期医务人员记实的病历，该当由具有本医疗机构执业资历的上级医务人员核阅、点窜并予确认。上级医务人员核阅、点窜、确认电子病历内容时，电子病历系统该当进行身份辨认、保留历次操作陈迹、标识表记标帜正确的操作时候和操作人信息。

第十七条 电子病历该当设置归档状况，医疗机构该当依照病历治理相干划定，在患者门（急）诊救治竣事或出院后，当令将电子病历转为归档状况。电子病历归档后原则上不得点窜，非凡环境下确需点窜的，经医疗机构医务部分核准落后行点窜并保存点窜陈迹。

第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料归并构成病案保留。具有前提的医疗机构可以对知情赞成书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化收集后纳入电子病历系统治理，原件另行妥帖保留。

第十九条 门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保留时候自患者最后一次救治之日起很多在15年；住院电子病历保留时候自患者最后一次出院之日起很多在30年。

第四章 电子病历的利用

第二十条 电子病历系统该当设置病历查阅权限，并包管医务人员查阅病历的需要，可以或许和时供给并完全显现该患者的电子病历资料。显现的电子病历该当显示患者小我信息、诊疗记实、记实时候和记实人员、上级审核人员的姓名等。

第二十一条 医疗机构该当为申请人供给电子病历的复礼服务。医疗机构可以供给电子版或打印版病历。复制的电子病历文档该当可供自力读取，打印的电子病历纸质版该当加盖医疗机构病历治理专用章。

第二十二条 有前提的医疗机构可觉得患者供给医学影象查抄图象、手术录相、参与操作录相等电子资料复礼服务。

第五章 电子病历的封存

第二十三条 依法需要封存电子病用时，该当在医疗机构或其拜托代办署理人、患者或其代办署理人两边配合在场的环境下，对电子病历配合进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可所以电子版；也能够对打印的纸质版进行复印，并加盖病案治理章落后行封存。

第二十四条 封存的电子病历复制件该当知足以下手艺前提和要求：

（一）贮存在自力靠得住的存储介质，并由医患两边或两边代办署理人配合签封；

（二）可在原系统内读取，但不成点窜；

（三）操作陈迹、操作时候、操作人员信息可查询、可追溯；

（四）其他有关法令、律例、规范性文件和省级卫生计生行政部分划定的前提和要求。

第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续利用。电子病历还没有完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员依照划定完成后，再对新完成部门进行封存。

第六章 附则

第二十六条 本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条划定的数据电文中以电子情势所含、所附用在辨认签名人身份并注解签名人承认此中内容的数据。“靠得住的电子签名”是指合适《电子签名法》第十三条有关前提的电子签名。

第二十七条 本规范所称电子病历操作人员包罗利用电子病历系统的医务人员，保护、治理电子病历信息系统的手艺人员和实行电子病历质量监管的行政治理人员。

第二十八条 本规范所称电子病历书写是指医务人员利用电子病历系统，对经由过程问诊、查体、辅助查抄、诊断、医治、护理等医疗勾当取得的有关资料进行归纳、阐发、清算构成医疗勾当记实的行动。

第二十九条 省级卫生计生行政部分可按照本规范制订实行细则。

第三十条 《电子病历根基规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《中医电子病历根基规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）同时废除。

第三十一条 本规范自2017年4月1日起实施。

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