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举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 审计署：15.78亿医疗保险基金背法背规2017/1/25 来历：审计署办公厅 浏览数：

按照《中华人平易近共和国审计法》的划定，2016年8月至9月，审计署组织处所审计机关对根基医疗保险1和城乡居平易近年夜病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计抽查了28个省本级（含新疆出产扶植兵团）、166个市本级和569个县（市、区）2015年和2016年上半年的基金治理利用环境，抽查资金金额3433.13亿元，延长查询拜访了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店和其他相干单元。现将审计成果通知布告以下：

1、医疗保险基金根基环境

按照医疗保险行政部分和经办机构供给的数据，截至2016年6月，审计地域根基医疗保险参保人数55 951.65万人；城乡居平易近年夜病保险参保人数36 797.79万人。

2015年和2016年上半年，审计地域根基医疗保险基金收入12 692.81亿元，此中保险费收入12 280.12亿元；基金支出 10 081.15亿元，此中根基医疗保险待遇支出9681.06亿元；期末基金累计节余9769.38亿元，此中兼顾基金6602.95亿元，小我账户3166.43亿元。

2、医疗保险工作获得显著成效

审计成果注解，审计地域各级当局和所属相干部分当真贯彻落实党中心、国务院决议计划摆设，积极推动全平易近医保系统扶植，在保障大众病有所医等方面阐扬了显著感化。

一是全平易近医保系统有用建成。截至2016年6月，根基医疗保险轨制笼盖全数审计地域，城乡居平易近年夜病保险根基实现全笼盖。审计地域2015年享受根基医疗保险待遇人次较2012年增加32.78%。部门地域已归并实行了同一的城乡居平易近根基医疗保险轨制。整体上看，审计地域笼盖城乡的全平易近医保网已建成，为实现人人病有所医供给了轨制保障。

二是医疗保障能力稳步提高。2015年，审计地域根基医疗保险基金收入、支出、年底节余别离较2012年增加了57%、58%和68%，基金运行整体平安安稳。财务对居平易近根基医疗保险的投入不竭加年夜，2015年各级财务投入津贴资金和人均当局津贴尺度别离较2012年增加了67.69%和62.19%。2015年居平易近根基医疗保险住院费用政策内报销比例较2012年提高了1个百分点。城乡居平易近年夜病保险轨制实行后，年夜病患者现实报销比例在根基医疗保险根本上提高了约12个百分点，大众就诊承担进一步减轻。

三是医保办事治理不竭完美。截至2016年6月，审计地域定点医疗机构和定点零售药店数目别离较2012年增加23.56%和63.76%；27个省已建成根基医疗保险的省内异地就诊结算系统（平台），审计地域2015年和2016年上半年共有577.87万人次经由过程省级平台即时结算异地就诊费用362.15亿元，大众就诊加倍便利。跨越6成的兼顾地域最先实施按病种付费，摸索成立医疗保险对医疗办事的指导束缚机制。

3、审计发现的首要问题

从审计环境看，有关部分和单元可以或许当真履行国度政策律例，医保营业经办和基金治理整体规范，但也发现一些治理不规范问题，和15.78亿元背法背规问题（约占抽查资金金额的0.46%）。

（一）部门地域和单元医保基金筹集不到位。2.65万家用人单元和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元；部门地域的医保财务津贴、补助资金26.72亿元未和时足额拨付到位；部门征收机构未和时上缴医疗保险费等收入44.36亿元；截至2016年6月，审计地域有95.09万名职工未加入职工根基医疗保险。

（二）部门地域医保基金支出利用不敷规范。9个市级和24个县将医保基金1.20亿元，调用在对外告贷等支�����hth.txt出；8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元，扩年夜规模用在其他社会保障等支出；1.4亿元医保小我账户资金被提取现金或用在采办日用品等支出，触及539家药店。

（三）轨制跟尾不到位和部门企业医疗保险基金封锁运行。因为轨制间跟尾不到位，305万人反复加入根基医疗保险造成财务多津贴14.57亿元，305万人中有5124人反复报销医疗费用1346.91万元；109个企业医疗保险基金仍在封锁运行，触及职工776.76万人，此中23个企业因为出产经营坚苦等缘由，存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。

（四）部门定点机构和小我欺骗套取医保基金。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌经由过程子虚就诊、分化住院等体例，欺骗套取医疗保险基金2.07亿元作为本单元收入核算，也有少数天然人涉嫌经由过程子虚异地发票等体例欺骗医疗保险基金1007.11万元。

（五）部门医疗和经办机构背规加价或收费。474家医疗机构背规加价发卖药品和耗材5.37亿元；1330家医疗机构采纳自立项目、反复收费等体例，背规收取诊疗项目费用等5.99亿元；64个医保经办机构背规收取收集保护费等1.05亿元。

本次审计已向相干部分移送背法背纪问题线索421起。

上述审计环境，审计机关已依法出具审计陈述和下达审计决议。对审计指出的问题，有关处所高度正视，对峙边审计、边整改。截至2016年10月底，已追收受接管回被套取欺骗、挤占调用和扩年夜规模支出等资金11.46亿元，拨付财务津贴补助资金4.18亿元，调剂管帐账目14.07亿元。其他问题正在进一步整改中，具体整改环境将由各省份别组织向社会通知布告。审计署将跟踪后续整改环境，催促整改到位。

附件：审计发现的首要问题和整改环境表

1 根基医疗保险包罗职工根基医疗保险和居平易近根基医疗保险（城镇居平易近根基医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居平易近根基医疗保险）

审计发现的首要问题和整改环境表

注：“整改环境”一栏为截至2016年12月20日的整改环境。

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